Penanganan Konservatif dan Operatif Fraktur Humerus 1/3 Tengah

a. Definisi Fraktur Humerus

Diskontinuitas yang terjadi pada diafisis shaft tulang humerus karena rudapaksa / trauma

Klasifikasi fraktur humerus

1. Fraktur proksimal humerus

- One part fractures (minimally displaced)

- Two part fractures

Fraktur tuberositas minor
Fraktur tuberositas mayor
Surgical neck fracture

- Three part fractures ( caput humeri, shaft humeri dan salah satu dari tuberositas)

- Four part fractures

- Fraktur dislokasi

- Head splitting and articular impression fractures 2. Fraktur Shaft Humerus ( 1/3 tengah )

- Tipe A ( simple/non cominuted )

- Tipe B ( Butterfly fractures )

- Tipe C ( comminuted fractures )

3. Fraktur Distal Humerus ( Kondilus Humeri )

- T or Y fracture

- Sideswipe fracture

- Comminuted fracture of the articular surface

- Anterior shearing fracture of capitulum

b. Ruang lingkup

Penanganan Fraktur Humerus

Fraktur proksimal humerus

- Reduksi tertutup, jika fraktur stabil ( one part fractures )

- ORIF atau pemakaian prostese jika fraktur tidak stabil

Fraktur shaft Humerus

- Reduksi tertutup

Hanging arm cast
Shoulder spica cast
Velpeau dressing
Coaptatioin splint
Functional brace

- Operatif

Plate Osteosintesis
Rigid Intramedullary Nail Fixation
Flexible Intramedullary Nail Fixation
Fiksasi eksternal

Fraktur distal humerus

Reduksi tertutup pada fraktur distal humerus tidak memberikan hasil yang memuaskan. Terapi operatif merupakan pilihan utama sebaiknya kasus ini dirujuk.

c. Indikasi Operasi

Fraktur segmental
Multipel trauma
Fraktur terbuka
Trauma vaskuler
Fraktur shaft humeri bilateral
Floating elbow injury
Fraktur patologis
Reduksi tertutup yang sukar dipertahankan
Radial nerve palsy setelah reduksi tertutup
Pada penderita Parkinson
Lesi plexus brachial ipsilateral

d. Kontra indikasi Operasi

Keadaan Umumnya jelek

e. Diagnosis Banding -

Tidak ada

f. Pemeriksaan Penunjang

X-Ray, dengan 2 atau 3 proyeksi
CT-Scan

Tehnik operasi

Eksposur dapat menggunakan cara anterolateral atau midline posterior untuk fraktur 1/3 distal shaft humerus. Gunakan insisi yang baik, hindari retraksi soft tissue yang berlebihan dengan cara diseksi soft tissue yang seksama dan teknik bone handling yang baik. Identifikasi dan lindungi nervus radialis. Plate dapat ditempatkan di permukaan posterior atau anterolateral tulang.

Reduksi fraktur sebaik mungkin dan gunakan lag screw untuk kompresi interfragmental jika memungkinkan ( pada fraktur oblique atau spiral). Kemudian letakkan plate yang sesuai pada sisi kompresi jika memungkinkan. Minimal gunakan 6 screw pada fragmen utama, beberapa penulis merekomendasikan 8 sampai 10 screw. Padan fraktur transversal dan oblique yang pendek compression plate sangat bermanfaat.

Komplikasi Operasi

Nonunion
Malunion
Avascular nekrosis ( fraktur pada caput humerus )
Arthrodesis
Osteomyelitis ( pada fraktur terbuka )
Trauma vaskuler
Lesi N.radialis

Mortalitas

Umumnya rendah

Perawatan Pasca Bedah

Perawatan luka operasi pada umumnya
Pasien diinstruksikan untuk mulai latihan ROM ringan beberapa hari setelah operasi dengan penekanan untuk menggerakkan jari-jari, pergelangan tangan dan siku untuk mencegah kekakuan sendi. Tambahkan latihan gerakan pendulum pada sendi bahu sesegera mungkin dimulai minggu-minggu awal post operatif.
Disarankan pasien untuk memakai sling sampai fungsi otot kembali secara penuh.

Latihan keras dihindari sampai 12 minggu atau sampai fraktur sembuh Readmore...

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

I. UMUM
P3K merupakan sebuah pengetahuan dan keterampilan karena jika kita hanya mengetahui teorinya saja tanpa melakukan latihan atau praktek, maka mental kita tidak terlatih ketika kita benar-benar menghadapi kejadian sebenarnya. Sebaliknya jika kita langsung praktek tanpa membaca teori kemungkinan besar kita akan melakukan pertolongan yang salah pada korbanSebagai seorang pecinta alam, materi ini penting untuk dipelajari, karena kondisi alam seringkali tidak dapat diduga dan sangat mungkin terjadi kecelakaan yang tidak kita harapkan. Sedangkan tenaga medis, sarana dan prasarana kesehatan sulit untuk dijangkau. Maka satu-satunya pilihan adalah mencoba melakukan pertolongan sementara pada korban kerumah sakit atau dokter terdekat.

II. MAKSUD, KEGUNAAN DAN TUJUAN P3K
 Maksud P3K adalah untuk memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan ditempat kejadian dengan cepat dan tepat sebelum tenaga medis datang atau sebelum korban dibawa kerumah sakit agar kejadian yang lebih buruk dapat dihindari.
 Kegunaan materi ini secara khusus adalah untuk membekali setiap anggota KMPA FISIP Unsoed agar dapat memberikan pertolongan pertama dilapangan jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
 Tujuannya adalah mencegah maut dan mempertahankan hidup, mencegah penurunan kondisi badan atau cacat.

III. SIKAP, KEWAJIBAN DAN WILAYAH SEORANG PENOLONG
 Sikap penolong :
1. Tidak panic, bertindak cekatan, tenang tidak terpengaruh keluhan korban jangan menganggap enteng luka yang diderita korban.
2. Melihat pernapasan korban jika perlu berikan pernapasan buatan.
3. Hentikan pendarahan, terutama luka luar yang lebar.
4. Perhatikan tanda-tanda shock.
5. janganterburu-buru memindahkan korban, sebelum kita dapat menentukan jenis dan keparahan luka yang dialami korban.

 Kewajiban Penolong :
1. Perhatikan keadaan sekitar tempat kecelakaan
2. Perhatikan keadaan penderita
3. Merencanakan dalam hati cara-cara pertolongan yang akan dilakukan
4. Jika korban meninggal beritahu polisi atau bawa korban kerumah sakit
5.
 Wilayah Penolong:
Pertolongan pertama pada kecelakaan sifatnya semantara. Artinya kita harus tetap membawa korban ke dokter atau rumah sakit terdekat untuk pertolongan lebih lanjut dan memastikan korban mendapatkan pertolongan yang dibutuhkan.

IV. TEKNIK DALAM P3K

A. Prioritas dalam P3K
►Urutan tindakan secara umum:
1. Cari keterangan penyebab kecelakaan
2. Amankan korban dari tempat berbahaya
3. perhatikan keadaan umum korban; gangguan pernapasan, pendarahan dan kesadaran.
4. segera lakukan pertolongan lebih lanjut dengan sarana yang tersedia.
5. apabila korban sadar, langsung beritahu dan kenalkan.

Selain itu ada juga yang dinamakan prinsip life saving, artinya kita melakukan tindakan untuk menyelamatkan jiwa korban (gawat darurat) terlebih dahulu, baru kemudian setelah stabil disusul tindakan untuk mengatasi masalah kesehatan yang lain. Gawat darurat adalah suatu kondisi dimana korban dalam keadaan terancam jiwanya, dan apabila tidak ditolong pada saat itu juga jiwanya tidak bisa terselamatkan.

B. Pembalutan
Tujuan dari pembalutan adalah untuk mengurangi resiko kerusakan jaringan yang telah ada sehingga mencegah maut, menguangi rasa sakit, dan mencegah cacat serta infeksi.

►Kegunaan pembalutan adalah:
1. menutup luka agar tidak terkena cahaya, debu, kotoran, dll.
2. melakukan tekanan
3. mengurangi atau mencegah pembengkakan
4. membatasi pergerakan
5. mengikatkan bidai.

►Macam-macam pembalutan:
1. Pembalutan segitiga atau mitela
Pembalut segitiga dibuat dari kain putih yang tidak berkapur (mori), kelihatan tipis, lemas dan kuat. Bisa dibuat sendiri, dengan cara memotong lurus dari salah satu sudut suatu kain bujur sangkar yang panjang masing-masing sisinya 90 cm sehingga diperoleh 2 buah pembalut segitiga.



2. Pembalut Plester
Digunakan untuk merekatkan kain kassa, balutan penarik (patah tulang, sendi paha/ lutut meradang), fiksasi (tulang iga patah yang tidak menembus kulit), Beuton (alat untuk merekatkan kedua belah pinggir luka agar lekas tertutup).
3. Pembalut Pita Gulung.
4. Pembalut Cepat.
Pembalut ini siap pakai terdiri dari lapisan kassa steril, dan pembalut gulung.

►Indikasi pembalutan:
Menghentikan pendarahan, melindungi bakteri/kuman pada luka, mengurang rasa nyeri.

►Bentuk dan anggota tubuh yang dibalut:
1. Bundar, pada kepala.
2. Bulat panjang tapi lonjong, artinya kecil ke ujung, besar ke pangkal, pada lengan bawah dan betis
3. Bulat panjang hamper sama ujung dengan pangkalnya, pada leher, badan, lengan atas, jari tangan.
4. Tidak karuan bentuknya, pada persendian

C. Pembidaian
Bidai adalah alat yang dipakai untuk mempertahankan kedudukan (fiksasi) tulang yang patah. Tujuannya, menghindari gerakan yang berlebihan pada tulang yang patah. Syarat pemasangan bidai:
1. Bidai harus melebihi dua persendian yang patah
2. Bidai harus terbuat dari bahan yang kuat, kaku dan pipih.
3. Bidai dibungkus agar empuk.
4. Ikatan tidak boleh terlalu kencang karena merusak jaringan tubuh tapi jangan kelonggaran.

►Alat-alat bidai:
1. Papan, bamboo, dahan
2. Anggota badan sendiri
3. Karton, majalah, kain
4. Bantal, guling, selimut


D. Pernafasan buatan
Sering disebut bantuan hidup dasar (BHD) atau resusitasi jantung paru (RJP) intinya adalah melakukan oksigenasi darurat. Dilakukan pada kecelakaan:
1. Tersedak,
2. Tenggelam
3. Sengatan Listrik,
4. Penderita tak sadar,
5. Menghirup gas dan atau kurang oksigen,
6. serangan jantung usia muda, henti jantung primer tejadi.

►Fase RJP:
A = Airway control (pengeuasaan jalan napas),
B = Breathing support (ventilasi buatan dan oksigenasi paru darurat)
C = Circulation (pengenalan ada tidaknya denyut nadi)
Untuk teknik RJP dapat dilihat pada lampiran gambar.

E. Evakuasi dan Transportasi
Evakuasi adalah kegiatan memindahkan korban dari lokasi kecelakaan ke tempat lain yang lebih aman dengan cara-cara yang sederhana di lakukan di daerah-daerah yang sulit dijangkau dimulai setelah keadaan darurat. Penolong harus melakukan evakuasi dan perawatan darurat selama perjalanan.
Cara pengangkutan korban:
1. Pengangkutan tanpa menggunakan alat atau manual
Pada umumnya digunakan untuk memindahkan jarak pendek dan korban cedera ringan, dianjurkan pengangkatan korban maksimal 4 orang
2. Pengangkutan dengan alat (tandu)

Rangkaian pemindahan korban:
1. persiapan,
2. pengangkatan korban ke atas tandu,
3. pemberian selimut pada korban
4. Tata letak korban pada tandu disesuaikan dengan luka atau cedera.
Prinsip pengangkatan korban dengan tandu:
1. pengangkatan korban,
Harus secara efektif dan efisien dengan dua langkah pokok; gunakan alat tubuh (paha, bahu, panggul), dan beban serapat mungkin dengan tubuh korban.
2. Sikap mengangkat.
Usahakan dalam posisi rapi dan seimbang untuk menghindari cedera.
3. Posisi siap angkat dan jalan.
Biasanya posisi kaki korban berada di depan dan kepala lebih tingi dari kaki, kecuali;
-menaik, bila tungkai tidak cedera,
-menurun, bila tungkai luka atau hipotermia,
-mengangkut ke samping,
-memasukan ke ambulan kecuali dalam keadaan tertentu
-kaki lebih tinggi dalam keadaan shock.

TRANSPORTASI
Merupakan kegiatan pemindahan korban dari tempat darurat ke tempat yang fasilitas perawatannya lebih baik, seperti rumah sakit. Biasanya dilakukan bagi pasien/ korban cedera cukup parah sehingga harus dirujuk ke dokter.
Tata cara pemindahan korban:
a. Dasar melakukan pemindahan korban; aman, stabil, cepat, pengawasan korban, pelihara udara agar tetap segar.
b. Syarat pemindahan korban:
1. korban tentang keadaan umumnya cukup baik
2. tidak ada gangguan pernapasan
3. pendarahan sudah di atasi
4. luka sudah dibalut
5. patah tulang sudah dibidai
Sepanjang pelaksanaan pemindahan korban perlu dilakukan pemantauan dari korban tentang:
- Keadaan umum korban
- Sistem persyarafan (kesadaran)
- Sistem peredaran darah (denyut nadi dan tekanan darah)
- Sistem pernapasan
- Bagian yang mengalami cedera.
V. BEBERAPA KECELAKAAN DAN PERTOLONGANNYA
1.Pingsan
Yaitu korban tidak sadarkan diri tetapi nafasnya ada.
Macam-macam pingsan:
a. Pingsan karena sengatan matahari
Gejalanya: penghentian keringat yang tiba-tiba, korban lemah, sakit kepala, tidak dapat berjalan tegak, suhu tubuh 40-41ºC, pernapasan cepat dan tidak teratur.
Pertolongan: baringkan ditempat teduh dan banyak angin, komperes seluruh tubuh dengan air dingin, usahakan agar tidak mengigil dengan memijat kaki dan tangan, bila keadaan tidak membaik bawa kerumah sakit.
b. Pingsan karena kelelahan/ kelaparan
Gejalanya: Kedinginan dan berkeringat, lemah, pandangan berkunang-kunang, kesadaran menurun.
Pertolongan: baringkan ditempat datar, letakkan kepala lebih rendah dari kaki,buka baju bagian atas, dan kendurkan pakaian yang menekan. Bila muntah miringkan kepala, beri bau-bauan yang merangsang, setelah sadar beri minuman air gula.

2. Shock
Yaitu: peredaran darah terganggu karena kekurangan cairan sehingga mengakibatkan terganggunya alat tubuh.
Gejalanya: kesadaran menurun, denyut nadi cepat >140/menit dan semakin lama melambat bahkan hilang, penderita mual, kbadan dingin, lembab&pucat,napas tidak teratur, pandangan kosong,tidak bercahaya, pupil melebar.
Pertolongan: Baringkan kepala lebih rendah dari kaki kecuali gegar otak, tarik lidah penderita keluar, bersihkan hidung dan mulut dari sumbatan, selimuti, hentikan pendarahan bila ada patah tulang pasang bidai, bawa keRS
3. Keseleo
Keadaan dimana persendian keluar dari sendinya, lalu kembali lagi.
Pertolongannya:
-Istirahatkan korban dengan letak keseleo ditnggikan
-Boleh dikomperes air hangat dan urut hati-hati
-Bila lutut dipasang kness dekker, lakukan pembalutan agar keras pada bagian lain
-Bawa ke RS untuk memastikan apakah ada retak atau patah tulang
4. Patah tulang
Menurut kontaminasinya:
a. patah tulang tertutup: ujung tulang tak berada di luar
tanda-tanda: gerakan tak normal, tambahan adanya bengkak, sakit bila digerak.
Pertolongan: usahakan tulang yang patah tidak bergerak dengan memasang bidai dan bawa keRS.
b. Patah tulang terbuka: ujung tulang berada di luar.
Tanda-tanda: tulang mencuat keluar, menjadi kotor, pendarahan sulit dihentikan.
Pertolongan: mencuci luka dengan air bersih, tulang yang keluar dimasukan, tutup dengan kassa steril, gunakan anti septic, pasang perban elastic dan setelah selesai pasang bidai dan langsung transportasi.
Jenis patah tulang terbuka:
3.1. patah tulang belakang,
Sulit ditentukan bila keliru akan fatal
Pertolongan: bila korban jatuh atau jatuh terduduk yang keras dan mengeluh sakit di punggung dan nyeri jika ditekan maka korban tidak boleh duduk, punggung harus tetap datar dan di transportasi dalam keadaan telentang dan di bidai.
3.2. Patah tulang panggul.
Sulit menentukannya
Pertolongan: bila korban jatuh terduduk atau miring dan mengeluh nyeri dan sakit untuk duduk, maka langsung saja di transportasi dalam keadaan berbaring.
3.3. Patah tulang rusuk.
Tanda-tanda: ada trauma, untuk bernapas dalam sakit, nyeri tekan napas tertahan.
Pertolongan: hati-hati jangan sampai mengangkat dengan menekan daerah dada karena bisa jadi patahan tulang rusuk menembus paru-paru ynag akan berakibat fatal. Dapat dibantu dengan pemasangan plester lebar dari punggung, memutar ke dada, secara perlahan langsung transportasi ke RS, korban dalam keadaan duduk atau berbaring asal bagian yang patah tidak tertekan.
3.4. Patah tulang kecil-kecil.
Pertolongan: untuk meta karpal dan jari-jari tangan, korban menggenggam bola karsa kemudian dibalut dengan elastic perban. Tetapi untuk metatarsalia dan jari-jari kaki cukup langsung dipasang perban elastic.
5. Penyakit Penggunungan (Mountain Sickness)
Terjadi pada ketinggian 2000 mdpl reaksinya tergantung pada daya tahan tubuh orang yang bersangkutan:
a. Penyakit kegunungan yang akut.
Gejala: penderita measa pusing, sakit kepala, lelah, mengantuk, kedinginan, mual, dan muntah-muntah, pucat, sesak, gelisah, susah konsentrasi, susah tidur. Hal ini karena oksigen daam tubuh berkurang.
Pertolongan: Istirahatkan selama 24 s.d. 48 jam, bila tidak ada perubahan turunkan ke tempat yang lebih rendah.
b. Penyakit pegunungan akut disertai kelainan paru-paru.
Terjadi pada ketinggian diatas 3000 mdpl, Gejala: munculnya 36 jam setelah tiba di tempat tersebut.
Tanda-tanda: batuk kering, bahkan batuk berdarah, seesak napas, dada terasa teretekan denyut nadi makin cepat, penderita pucat, membiru kemudian pingsan.
Pertolongan: baringkan dengan kepala lebih rendah dari bagian tubuh lainnya, berikan pernapasan buatan bila perlu, turunkan penderita ke tempat yang lebih rendah, bawa ke RS.
6. Luka bakar.
Luka disebabkan karena api, benda-benda panas, air panas, liran listrik, dan bahan kimia.
Derajat Luka Bakar:
Derajat I: hanya mengenai permukaan (epidermis), berupa warna kemerahan pada kulit, ada rasa nyeri, biasanya sembuh spontan dalam waktu 7-10 hari.
Derajat II: mengenai lapisan dermis, terjadi gelembung berisi cairan, terasa nyeri, dengan peralatan baik sembuh dalam waktu 10-14 hari.
Derajat IIB: mengenai dermis bagian dalam, gelembung-gelembung biasanya pecah, warna pucat, rasa nyeri, embuh lma dan menimbulkan bekas.
Derajat III: seluruh lapisan kulit rusak, sembuh lama dan menimbulkan cacat yang hebat.
Luka bakar harus melihat pada derajat kedalaman, permukaan, dan luas luka bakar tersebut. Bahaya luka bakar luas adalah kondisi dehidrasi yang mengancam jiwa penderita.
Pertolongan: Pertama, kita harus membebaskan tubuh penderita dari bahan penyebab. Daerah yang terbakar cukup cukup di rendam/ di siram dengan air dingin (jangan air es) karena akan menambah sakit. Luka bakar yang luas perlu segera mendapatkan tambahan cairan untuk mencegah dehidrasi, jika wilayah terbakar > 10% penderita harus dirawat di RS.
7. Tenggelam.
Pertolongan beri pernapasan buatan, raba denyut nadi leher, bila tidak teraba lakukan pijatan jantung dengan cara menekan atau memukul dada korban denga telapak tangan, melakukan sampai korban sadar, kosongkan air dalam perut dengan memiringkan kepala korban sedikit lebih rendah dari perut, kemudian letakan ke atas belakang hingga air keluar dari mulut.
8. Benda Asing yang Masuk Kedalam Tubuh
a. Benda asing dihidung, misalnya pacet.
Caranya:
- Letakkan segelas air dingin didepan rongga agar pacet keluar atau meneteskan air tembakau kehidung
- Setelah pacet melepaskan gigitannya, tarik dengan pinset
b. Benda asing ditelinga, misalnya serangga.
Caranya:
- teteskan beberapa tetes minyak tanah
-Beri air hangat
9. Gigitan Binatang
Binatang jika mengigit akan menimbulkan 3 masalah yaitu:
a. Perlukaan cara mengatasi:
- mencuci luka sampai bersih dengan air (steril).
- Menghilangkan adanya benda asing
- membuang jaringan yang mati
- memberikan anti septic
- menjahit luka.
b. Infeksi cara mengatasi berikan anti serum.
c. Keracunan,cara mengatasi:
- tenangkan penderita agar tidak cepat menjalar,
- baringkan penderita dengan posisi yang lebih rendah dari jantung
- memberikan ikatan yang kuat di atas dan bawah tempat yang digigit
- cuci sampai bersih
- istirahatkan tempat yang digigit
- menghindari manipulasi (pijit-pijit)
- kirim ke RS
Contohnya:
a. Digigit ular
racun ini bersifat merusak sel setelah 4 jam, racun akan menjalar keseluruh tubuh.
Pertolongannya :
• Pada Perlukaan
- Memberikan tekanan pada sumber pendarahan
- Mencuci luka sampai bersih dengan air steril
- Menghilangkan benda asing pada luka
- Membuang jaringan yang sudah mati
- Memberikan antiseptic
- Menjahit luka
- Menutup luka dengan kasa steril
• Bahaya infeksi
- Sama dengan perlukaan
- Berikan suntikan ATS
• Pada keracunan
- Baringkan penderita dengan posisi lebih rendah dari jantung
- Usahakan penderita tetap tenang, agar tidak cepat menjalar
- Memberi ikatan yang kuat atas dan bawah dari tempat yang digigit dengan 10cm, kendorkan setiap ¼ jam sekali selama ½ menit
- Mengistirahatkan bagian yang digigit
- Hindari manipulasi dengan pijit-pijit
- Bawa kerumah sakit
b. Digigit pacet
Ludah lintah atau pacet mengandung zat anti pembekuan darah, sehingga darah mengalir terus-menerus melalui beku luka yang menyebabkan gatal-gatal dan terjadi pembengkakan.
Pertolongannya:
Lepaskan pacet dengan membawa/meneteskan air tembakau ketubuh lintah, kemudian gosok bekas gigitan dengan salep anti gatal.
c. Digigit serangga
Dapat menimbulkan pembengkakan, merah dan rasa sakit
Pertolongannya:
- Sengatan serangga diambil
- Bekas gigitan digosok dengan salep anti gatal (reason)
-beri obat penahan sakit (aspirin,antalgin,dsb)
10.Keracunan makanan.
Pertolongan:
- usahakan penderita muntah dengan memekan langit-langit tenggorokan dengan jari melalui mulut.
- Setelah muntah beri norit / arang ditumbuk halus
- Bila perlu diberikan napas buatan.

V1. PENGENALAN OBAT-OBATAN


OBAT LUAR

1. Rivanol
2. Plester
3. Betadine
4. Minyak kayu putih
5. Alkohol
6. Tetes mata
7. Bioplasenton
8. Counterpain
9. Kapas
10. Pembalut
11. Oxycan





















OBAT DALAM

1. CTM
2. Paracetamol/Antalgin
3. Norit & Susu
4. Promag
5. Napacin
6. Enterostop
7. Feminax


Readmore...

INFEKSI NOSOKOMIAL

Infeksi adalah adanya suatu organisme pada jaringan atau cairan tubuh yang disertai suatu gejala klinis baik lokal maupun sistemikInfeksi yang muncul selama seseorang tersebut dirawat di rumah sakit dan mulai menunjukkan suatu gejala selama seseorang itu dirawat atau setelah selesai dirawat disebut infeksi nosokomial. Secara umum, pasien yang masuk rumah sakit dan menunjukkan tanda infeksi yang kurang dari 72 jam menunjukkan bahwa masa inkubasi penyakit telah terjadi sebelum pasien masuk rumah sakit, dan infeksi yang baru menunjukkan gejala setelah 72 jam pasien berada di rumah sakit baru disebut infeksi nosokomial.
Infeksi nosokomial ini dapat berasal dari dalam tubuh penderita maupun luar tubuh. Infeksi endogen disebabkan oleh mikroorganisme yang semula memang sudah ada di dalam tubuh dan berpindah ke tempat baru yang kita sebut dengan self infection atau auto infection, sementara infeksi eksogen (cross infection) disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal dari rumah sakit dan dari satu pasien ke pasien lainnya.

2. Rumah Sakit
Rumah sakit merupakan suatu tempat dimana orang yang sakit dirawat dan ditempatkan dalam jarak yang sangat dekat. Di tempat ini pasien mendapatkan terapi dan perawatan untuk dapat sembuh. Tetapi, rumah sakit selain untuk mencari kesembuhan, juga merupakan depot bagi berbagai macam penyakit yang berasal dari penderita maupun dari pengunjung yang berstatus karier. Kuman penyakit ini dapat hidup dan berkembang di lingkungan rumah sakit, seperti: udara, air, lantai, makanan dan benda-benda medis maupun non medis. Terjadinya infeksi nosokomial akan menimbulkan banyak kerugian, antara lain :
• lama hari perawatan bertambah panjang,
• penderitaan bertambah, dan
• biaya meningkat.

Dari hasil studi deskriptif Suwarni, A di semua rumah sakit di Yogyakarta tahun 1999 menunjukkan bahwa proporsi kejadian infeksi nosokomial berkisar antara 0,0% hingga 12,06%, dengan rata-rata keseluruhan 4,26%. Untuk rerata lama perawatan berkisar antara 4,3 – 11,2 hari, dengan rata-rata keseluruhan 6,7 hari. Setelah diteliti lebih lanjut maka didapatkan bahwa angka kuman lantai ruang perawatan mempunyai hubungan bermakna dengan infeksi nosokomial.



Selama 10-20 tahun belakang ini telah banyak perkembangan yang telah dibuat untuk mencari masalah utama terhadap meningkatnya angka kejadian infeksi nosokomial di banyak negara, dan dibeberapa negara, kondisinya justru sangat memprihatinkan. Keadaan ini justru memperlama waktu perawatan dan perubahan pengobatan dengan obat-obatan mahal, serta penggunaan jasa di luar rumah sakit. Karena itulah, di negara-negara miskin dan berkembang, pencegahan infeksi nosokomial lebih diutamakan untuk dapat meningkatkan kualitas pelayanan pasien di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
Di beberapa bagian, terutama di bagian penyakit dalam dalam, terdapat banyak prosedur dan tindakan yang dilakukan baik untuk membantu diagnosa maupun memonitor perjalanan penyakit dan terapi yang dapat menyebabkan pasien cukup rentan terkena infeksi nosokomial. Pasien dengan umur tua, berbaring lama, atau beberapa tindakan seperti prosedur diagnostik invasif, infus yang lama dan kateter urin yang lama, atau pasien dengan penyakit tertentu yaitu penyakit yang memerlukan kemoterapi, dengan penyakit yang sangat parah, penyakit keganasan, diabetes, anemia, penyakit autoimun dan penggunaan imunosupresan atau steroid didapatkan bahwa resiko terkena infeksi lebih besar.
Sumber penularan dan cara penularan terutama melalui tangan dan dari petugas kesehatan maupun personil kesehatan lainnya, jarum injeksi, kateter iv, kateter urin, kasa pembalut atau perban, dan cara yang keliru dalam menangani luka. Infeksi nosokomial ini pun tidak hanya mengenai pasien saja, tetapi juga dapat mengenai seluruh personil rumah sakit yang berhubungan langsung dengan pasien maupun penunggu dan para pengunjung pasien.

3. Epidemiologi
Infeksi nosokomial banyak terjadi di seluruh dunia dengan kejadian terbanyak di negara miskin dan negara yang sedang berkembang karena penyakit-penyakit infeksi masih menjadi penyebab utama. Suatu penelitian yang yang dilakukan oleh WHO menunjukkan bahwa sekitar 8,7% dari 55 rumah sakit dari 14 negara yang berasal dari Eropa, Timur Tengah, Asia Tenggara dan Pasifik tetap menunjukkan adanya infeksi nosokomial dengan Asia Tenggara sebanyak 10,0%. Walaupun ilmu pengetahuan dan penelitian tentang mikrobiologi meningkat pesat pada 3 dekade terakhir dan sedikit demi sedikit resiko infeksi dapat dicegah, tetapi semakin meningkatnya pasien-pasien dengan penyakit immunocompromised, bakteri yang resisten antibiotik, super infeksi virus dan jamur, dan prosedur invasif, masih menyebabkan infeksi nosokomial menimbulkan kematian sebanyak 88.000 kasus setiap tahunnya. Selain itu, jika kita bandingkan kuman yang ada di masyarakat, mikroorganisme yang berada di rumah sakit lebih berbahaya dan lebih resisten terhadap obat, karena itu diperlukan antibiotik yang baik.

4. Faktor Penyebab Perkembangan Infeksi Nosokomial
a. Agen Infeksi
Pasien akan terpapar berbagai macam mikroorganisme selama ia rawat di rumah sakit. Kontak antara pasien dan berbagai macam mikroorganisme ini tidak selalu menimbulkan gejala klinis karena banyaknya faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial. Kemungkinan terjadinya infeksi tergantung pada:
• karakteristik mikroorganisme,
• resistensi terhadap zat-zat antibiotika,
• tingkat virulensi, dan
• banyaknya materi infeksius.
Semua mikroorganisme termasuk bakteri, virus, jamur dan parasit dapat menyebabkan infeksi nosokomial. Infeksi ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang didapat dari orang lain (cross infection) atau disebabkan oleh flora normal dari pasien itu sendiri (endogenous infection). Kebanyakan infeksi yang terjadi di rumah sakit ini lebih disebabkan karena faktor eksternal, yaitu penyakit yang penyebarannya melalui makanan dan udara dan benda atau bahan-bahan yang tidak steril. Penyakit yang didapat dari rumah sakit saat ini kebanyakan disebabkan oleh mikroorganisme yang umumnya selalu ada pada manusia yang sebelumnya tidak atau jarang menyebabkan penyakit pada orang normal.
1) Bakteri
Bakteri dapat ditemukan sebagai flora normal dalam tubuh manusia yang sehat. Keberadaan bakteri disini sangat penting dalam melindungi tubuh dari datangnya bakteri patogen. Tetapi pada beberapa kasus dapat menyebabkan infeksi jika manusia tersebut mempunyai toleransi yang rendah terhadap mikroorganisme. Contohnya Escherichia coli paling banyak dijumpai sebagai penyebab infeksi saluran kemih. Bakteri patogen lebih berbahaya dan menyebabkan infeksi baik secara sporadik maupun endemik. Contohnya :
• Anaerobik Gram-positif, Clostridium yang dapat menyebabkan gangren.
• Bakteri gram-positif: Staphylococcus aureus yang menjadi parasit di kulit dan hidung dapat menyebabkan gangguan pada paru, pulang, jantung dan infeksi pembuluh darah serta seringkali telah resisten terhadap antibiotika.
• Bakteri gram negatif: Enterobacteriacae, contohnya Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Pseudomonas sering sekali ditemukan di air dan penampungan air yang menyebabkan infeksi di saluran pencernaan dan pasien yang dirawat. Bakteri gram negatif ini bertanggung jawab sekitar setengah dari semua infeksi di rumah sakit.
• Serratia marcescens, dapat menyebabkan infeksi serius pada luka bekas jahitan, paru, dan peritoneum.
2) Virus
Banyak kemungkinan infeksi nosokomial disebabkan oleh berbagai macam virus, termasuk virus hepatitis B dan C dengan media penularan dari transfusi, dialisis, suntikan dan endoskopi. Respiratory syncytial virus (RSV), rotavirus, dan enteroviruses yang ditularkan dari kontak tangan ke mulut atau melalui rute faecal-oral. Hepatitis dan HIV ditularkan melalui pemakaian jarum suntik, dan transfusi darah. Rute penularan untuk virus sama seperti mikroorganisme lainnya. Infeksi gastrointestinal, infeksi traktus respiratorius, penyakit kulit dan dari darah. Virus lain yang sering menyebabkan infeksi nosokomial adalah cytomegalovirus, Ebola, influenza virus, herpes simplex virus, dan varicella-zoster virus, juga dapat ditularkan.
3) Parasit dan Jamur
Beberapa parasit seperti Giardia lamblia dapat menular dengan mudah ke orang dewasa maupun anak-anak. Banyak jamur dan parasit dapat timbul selama pemberian obat antibiotika bakteri dan obat immunosupresan, contohnya infeksi dari Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium.

b. Respon dan toleransi tubuh pasien
Faktor terpenting yang mempengaruhi tingkat toleransi dan respon tubuh pasien dalam hal ini adalah:
• umur,
• status imunitas penderita,
• penyakit yang diderita,
• obesitas dan malnutrisi,
• orang yang menggunakan obat-obatan immunosupresan dan steroid,
• intervensi yang dilakukan pada tubuh untuk melakukan diagnosa dan terapi.

Usia muda dan usia tua berhubungan dengan penurunan resistensi tubuh terhadap infeksi kondisi ini lebih diperberat bila penderita menderita penyakit kronis seperti tumor, anemia, leukemia, diabetes mellitus, gagal ginjal, SLE dan AIDS. Keadaan-keadaan ini akan meningkatkan toleransi tubuh terhadap infeksi dari kuman yang semula bersifat opportunistik. Obat-obatan yang bersifat immunosupresif dapat menurunkan pertahanan tubuh terhadap infeksi. Banyaknya prosedur pemeriksaan penunjang dan terapi seperti biopsi, endoskopi, kateterisasi, intubasi dan tindakan pembedahan juga meningkatkan resiko infeksi.

Tabel. Resiko terjadinya infeksi nosokomial pada pasien
Resiko infeksi Tipe pasien
Minimal • - Tidak immunocompromised
• - Tidak ditemukan terpapar suatu penyakit
Sedang Pasien yang terinfeksi dan dengan beberapa faktor resiko
Berat Pasien dengan immunocompromised berat, contohnya bacterial meningitis, dan diphtheria memerlukan hal sebagai berikut:
• - Ruangan tersendiri untuk tiap pasiennya.
• - Masker untuk petugas kesehatan.
• - Pembatasan area bagi pasien; pasien harus memakai masker jika meninggalkan ruangan.

Infection by direct or indirect contact
Infeksi yang terjadi karena kontak secara langsung atau tidak langsung dengan penyebab infeksi. Penularan infeksi ini dapat melalui tangan, kulit dan baju, seperti golongan staphylococcus aureus. Dapat juga melalui cairan yang diberikan intravena dan jarum suntik, hepatitis dan HIV. Peralatan dan instrumen kedokteran. Makanan yang tidak steril, tidak dimasak dan diambil menggunakan tangan yang menyebabkan terjadinya cross infection.

c. Resistensi Antibiotika
Seiring dengan penemuan dan penggunaan antibiotika penicillin antara tahun 1950-1970, banyak penyakit yang serius dan fatal ketika itu dapat diterapi dan disembuhkan. Bagaimana pun juga, keberhasilan ini menyebabkan penggunaan berlebihan dan penyalahgunaan dari antibiotika. Banyak mikroorganisme yang kini menjadi lebih resisten. Meningkatnya resistensi bakteri dapat meningkatkan angka mortalitas terutama terhadap pasien yang immunocompromised. Resitensi dari bakteri di transmisikan antar pasien dan faktor resistensinya di pindahkan antara bakteri. Penggunaan antibiotika yang terus-menerus ini justru meningkatkan multipikasi dan penyebaran strain yang resistan. Penyebab utamanya karena:
• Penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dan tidak terkontrol,
• Dosis antibiotika yang tidak optimal,
• Terapi dan pengobatan menggunakan antibiotika yang terlalu singkat, dan
• Kesalahan diagnosa.



Banyaknya pasien yang mendapat obat antibiotika dan perubahan dari gen yang resisten terhadap antibiotika, mengakibatkan timbulnya multiresistensi kuman terhadap obat-obatan tersebut. Penggunaan antibiotika secara besar-besaran untuk terapi dan profilaksis adalah faktor utama terjadinya resistensi. Banyak strains dari pneumococci, staphylococci, enterococci, dan tuberculosis telah resisten terhadap banyak antibiotikaa, begitu juga klebsiella dan pseudomonas aeruginosa juga telah bersifat multiresisten. Keadaan ini sangat nyata terjadi terutama di negara-negara berkembang dimana antibiotika lini kedua belum ada atau tidak tersedia. Infeksi nosokomial sangat mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas di rumah sakit, dan menjadi sangat penting karena:
• Meningkatnya jumlah penderita yang dirawat.
• Seringnya imunitas tubuh melemah karena sakit, pengobatan atau umum.
• Mikroorganisme yang baru (mutasi).
• Meningkatnya resistensi bakteri terhadap antibiotika.

d. Faktor alat
Dari suatu penelitian klinis, infeksi nosokomial tertama disebabkan infeksi dari kateter urin, infeksi jarum infus, infeksi saluran nafas, infeksi kulit, infeksi dari luka operasi dan septikemia. Pemakaian infus dan kateter urin lama yang tidak diganti-ganti. Di ruang penyakit dalam, diperkirakan 20-25% pasien memerlukan terapi infus. Komplikasi kanulasi intravena ini dapat berupa gangguan mekanis, fisis dan kimiawi. Komplikasi tersebut berupa:
• Ekstravasasi infiltrat : cairan infus masuk ke jaringan sekitar insersi kanula.
• Penyumbatan : Infus tidak berfungsi sebagaimana mestinya tanpa dapat dideteksi adanya gangguan lain.
• Flebitis : Terdapat pembengkakan, kemerahan dan nyeri sepanjang vena.
• Trombosis : Terdapat pembengkakan di sepanjang pembuluh vena yang menghambat aliran infus.
• Kolonisasi kanul : Bila sudah dapat dibiakkan mikroorganisme dari bagian kanula yang ada dalam pembuluh darah.
• Septikemia : Bila kuman menyebar hematogen dari kanul.
• Supurasi : Bila telah terjadi bentukan pus di sekitar insersi kanul.





Beberapa faktor dibawah ini berperan dalam meningkatkan komplikasi kanula intravena yaitu: jenis kateter, ukuran kateter, pemasangan melalui venaseksi, kateter yang terpasang lebih dari 72 jam, kateter yang dipasang pada tungkai bawah, tidak mengindahkan pronsip anti sepsis, cairan infus yang hipertonik dan darah transfusi karena merupakan media pertumbuhan mikroorganisme, peralatan tambahan pada tempat infus untuk pengaturan tetes obat, manipulasi terlalu sering pada kanula. Kolonisasi kuman pada ujung kateter merupakan awal infeksi tempat infus dan bakteremia.

5. Macam penyakit yang disebabkan oleh infeksi nosokomial
a. Infeksi saluran kemih
Infeksi ini merupakan kejadian tersering, sekitar 40% dari infeksi nosokomial, 80% infeksinya dihubungkan dengan penggunaan kateter urin. Walaupun tidak terlalu berbahaya, tetapi dapat menyebabkan terjadinya bakteremia dan mengakibatkan kematian. Organisme yang biaa menginfeksi biasanya E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, atau Enterococcus. Infeksi yang terjadi lebih awal lebih disebabkan karena mikroorganisme endogen, sedangkan infeksi yang terjadi setelah beberapa waktu yang lama biasanya karena mikroorganisme eksogen. Sangat sulit untuk dapat mencegah penyebaran mikroorganisme sepanjang uretra yang melekat dengan permukaan dari kateter. Kebanyakan pasien akan terinfeksi setelah 1-2 minggu pemasangan kateter. Penyebab paling utama adalah kontaminasi tangan atau sarung tangan ketika pemasangan kateter, atau air yang digunakan untuk membesarkan balon kateter. Dapat juga karena sterilisasi yang gagal dan teknik septik dan aseptik.
b. Pneumonia Nosokomial
Pneumonia nosokomial dapat muncul, terutama pasien yang menggunakan ventilator, tindakan trakeostomi, intubasi, pemasangan NGT, dan terapi inhalasi. Kuman penyebab infeksi ini tersering berasal dari gram negatif seperti Klebsiella,dan Pseudomonas. Organisme ini sering berada di mulut, hidung, kerongkongan, dan perut. Keberadaan organisme ini dapat menyebabkan infeksi karena adanya aspirasi oleh organisme ke traktus respiratorius bagian bawah. Dari kelompok virus dapat disebabkan oleh cytomegalovirus, influenza virus, adeno virus, para influenza virus, enterovirus dan corona virus. Faktor resiko terjadinya infeksi ini adalah:
• Tipe dan jenis pernapasan
• Perokok berat
• Tidak sterilnya alat-alat bantu
• Obesitas
• Kualitas perawatan
• Penyakit jantung kronis
• Penyakit paru kronis
• Beratnya kondisi pasien dan kegagalan organ
• Tingkat penggunaan antibiotika
• Penggunaan ventilator dan intubasi
• Penurunan kesadaran pasien

Penyakit yang biasa ditemukan antara lain: respiratory syncytial virus dan influenza. Pada pasien dengan sistem imun yang rendah, pneumonia lebih disebabkan karena Legionella dan Aspergillus. Sedangkan dinegara dengan prevalensi penderita tuberkulosis yang tinggi, kebersihan udara harus sangat diperhatikan.
c. Bakteremi Nosokomial
Infeksi ini hanya mewakili sekitar 5 % dari total infeksi nosokomial, tetapi dengan resiko kematian yang sangat tinggi, terutama disebabkan oleh bakteri yang resistan antibiotika seperti Staphylococcus dan Candida. Infeksi dapat muncul di tempat masuknya alat-alat seperti jarum suntik, kateter urin dan infus. Faktor utama penyebab infeksi ini adalah panjangnya kateter, suhu tubuh saat melakukan prosedur invasif, dan perawatan dari pemasangan kateter atau infus.
d. Infeksi Nosokomial lainnya
1. Tuberkulosis
Penyebab utama adalah adanya strain bakteri yang multi- drugs resisten. Kontrol terpenting untuk penyakit ini adalah identifikasi yang baik, isolasi, dan pengobatan serta tekanan negatif dalam ruangan.
2. Diarrhea dan gastroenteritis
Mikroorganisme tersering berasal dari E.coli, Salmonella, Vibrio Cholerae dan Clostridium. Selain itu, dari gologan virus lebih banyak disebabkan oleh golongan enterovirus, adenovirus, rotavirus, dan hepatitis A. Bedakan antara diarrhea dan gastroenteritis. Faktor resiko dari gastroenteritis nosokomial dapat dibagi menjadi faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
• Faktor intrinsik:
o abnormalitas dari pertahanan mukosa, seperti achlorhydria
o lemahnya motilitas intestinal, dan
o perubahan pada flora normal.
• Faktor ekstrinsik:
o Pemasangan nasogastric tube dan mengkonsumsi obat-obatan saluran cerna.
3. Infeksi pembuluh darah
Infeksi ini sangat berkaitan erat dengan penggunaan infus, kateter jantung dan suntikan. Virus yang dapat menular dari cara ini adalah virus hepatitis B, virus hepatitis C, dan HIV. Infeksi ini dibagi menjadi dua kategori utama:
• Infeksi pembuluh darah primer, muncul tanpa adanya tanda infeksi sebelumnya, dan berbeda dengan organisme yang ditemukan dibagian tubuhnya yang lain.
• Infeksi sekunder, muncul sebagai akibat dari infeksi dari organisme yang sama dari sisi tubuh yang lain.
4. Dipteri, tetanus dan pertusis
Corynebacterium diptheriae, gram negatif pleomorfik, memproduksi endotoksin yang menyebabkan timbulnya penyakit, penularan terutama melalui sistem pernafasan.
5. Bordetella Pertusis, yang menyebabkan batuk rejan. Siklus tiap 3-5 tahun dan infeksi muncul sebanyak 50 dalam 100% individu yang tidak imun
6. Clostridium tetani, gram positif anaerobik yang menyebabkan trismus dan kejang otot. Infeksi kulit dan jaringan lunak. Luka terbuka seperti ulkus, bekas terbakar, dan luka bekas operasi memperbesar kemungkinan terinfeksi bakteri dan berakibat terjadinya infeksi sistemik. Dari golongan virus yaitu herpes simplek, varicella zooster, dan rubella. Organisme yang menginfeksi akan berbeda pada tiap populasi karena perbedaan pelayanan kesehatan yang diberikan, perbedaan fasilitas yang dimiliki dan perbedaan negara yang didiami. Infeksi ini termasuk:
7. Infeksi pada tulang dan sendi
Osteomielitis, infeksi tulang atau sendi dan discus vertebralis
8. Infeksi sistem Kardiovaskuler
Infeksi arteri atau vena, endokarditis, miokarditis, perikarditis dan mediastinitis
9. Infeksi sistem saraf pusat
Meningitis atau ventrikulitis, absess spinal dan infeksi intra kranial
10. Infeksi mata, telinga, hidung, dan mulut
Konjunctivitis, infeksi mata, otitis eksterna, otitis media, otitis interna, mastoiditis, sinusitis, dan infeksi saluran nafas atas.
11. Infeksi pada saluran pencernaan
Gastroenteritis, hepatitis, necrotizing enterocolitis, infeksi intra abdominal
12. Infeksi sistem pernafasan bawah
Bronkhitis, trakeobronkhitis, trakeitis, dan infeksi lainnya
13. Infeksi pada sistem reproduksi
Endometriosis dan luka bekas episiotomi

6. Rantai penularan
Infeksi nosokomial mulai dengan penyebab (di bagian tengah gambar berikut), yang ada pada sumber. Kuman keluar dari sumber melalui tempat tertentu, kemudian dengan cara penularan tertentu masuk ke tempat tertentu di pasien lain. Karena banyak pasien di rumah sakit rentan terhadap infeksi (terutama Odha yang mempunyai sistem kekebalan yang lemah), mereka dapat tertular dan jatuh sakit ‘tambahan’. Selanjutnya, kuman penyakit ini keluar dari pasien tersebut dan meneruskan rantai penularan lagi.


7. Pencegahan terjadinya Infeksi Nosokomial
Pencegahan dari infeksi nosokomial ini diperlukan suatu rencana yang terintegrasi, monitoring dan program yang termasuk:
• Membatasi transmisi organisme dari atau antar pasien dengan cara mencuci tangan dan penggunaan sarung tangan, tindakan septik dan aseptik,
• Sterilisasi ruang
• Disinfektan media air bersih.
• Mengontrol resiko penularan dari lingkungan.
• Melindungi pasien dengan penggunaan antibiotika yang adekuat, nutrisi yang cukup, dan vaksinasi.
• Membatasi resiko infeksi endogen dengan meminimalkan prosedur invasif.
• Pengawasan infeksi, identifikasi penyakit dan mengontrol penyebarannya.

a) Dekontaminasi tangan
Transmisi penyakit melalui tangan dapat diminimalisasi dengan menjaga hiegene dari tangan. Tetapi pada kenyataannya, hal ini sulit dilakukan dengan benar, karena banyaknya alasan seperti kurangnya peralatan, alergi produk pencuci tangan, sedikitnya pengetahuan mengenai pentingnya hal ini, dan waktu mencuci tangan yang lama. Selain itu, penggunaan sarung tangan sangat dianjurkan bila akan melakukan tindakan atau pemeriksaan pada pasien dengan penyakit-penyakit infeksi. Hal yang perlu diingat adalah: Memakai sarung tangan ketika akan mengambil atau menyentuh darah, cairan tubuh, atau keringat, tinja, urin, membran mukosa dan bahan yang kita anggap telah terkontaminasi, dan segera mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.


Gambar. Hasil kultur bakteria dari tangan seorang perawat yang tidak dicuci

Waktu untuk membersihkan tangan dikenal sebagai 5 momen, yaitu 1) sebelum kontak dengan pasien, 2) sebelum tindakan asepsis, 3) setelah terkena cairan tubuh pasien, 4) setelah kontak dengan pasien, dan 5) setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien merupakan prosedur yang paling utama dalam mencegah kuman berkembang biak dan menyebar di rumah sakit.



b) Instrumen yang sering digunakan Rumah Sakit
Simonsen et al (1999) menyimpulkan bahwa lebih dari 50% suntikan yang dilakukan di negara berkembang tidaklah aman (contohnya jarum, tabung atau keduanya yang dipakai berulang-ulang) dan banyaknya suntikan yang tidak penting (misalnya penyuntikan antibiotika). Untuk mencegah penyebaran penyakit melalui jarum suntik maka diperlukan:
• Pengurangan penyuntikan yang kurang diperlukan
• Pergunakan jarum steril
• Penggunaan alat suntik yang disposabel.
• Masker, sebagai pelindung terhadap penyakit yang ditularkan melalui udara. Begitupun dengan pasien yang menderita infeksi saluran nafas, mereka harus menggunakan masker saat keluar dari kamar penderita.
• Sarung tangan, sebaiknya digunakan terutama ketika menyentuh darah, cairan tubuh, feses maupun urine. Sarung tangan harus selalu diganti untuk tiap pasiennya. Setelah membalut luka atau terkena benda yang kotor, sanrung tangan harus segera diganti.
• Baju khusus juga harus dipakai untuk melindungi kulit dan pakaian selama kita melakukan suatu tindakan untuk mencegah percikan darah, cairan tubuh, urin dan feses.



Selain itu terdapat pula komponen – komponen dalam universal precaution seperti yang terlampir dalam tabel berikut


c) Mencegah penularan dari lingkungan rumah sakit
Pembersihan yang rutin sangat penting untuk meyakinkan bahwa rumah sakit sangat bersih dan benar-benar bersih dari debu, minyak dan kotoran. Perlu diingat bahwa sekitar 90 persen dari kotoran yang terlihat pasti mengandung kuman. Harus ada waktu yang teratur untuk membersihkan dinding, lantai, tempat tidur, pintu, jendela, tirai, kamar mandi, dan alat-alat medis yang telah dipakai berkali-kali.
Pengaturan udara yang baik sukar dilakukan di banyak fasilitas kesehatan. Usahakan adanya pemakaian penyaring udara, terutama bagi penderita dengan status imun yang rendah atau bagi penderita yang dapat menyebarkan penyakit melalui udara. Kamar dengan pengaturan udara yang baik akan lebih banyak menurunkan resiko terjadinya penularan tuberkulosis.

Selain itu, rumah sakit harus membangun suatu fasilitas penyaring air dan menjaga kebersihan pemrosesan serta filternya untuk mencegahan terjadinya pertumbuhan bakteri. Sterilisasi air pada rumah sakit dengan prasarana yang terbatas dapat menggunakan panas matahari. Toilet rumah sakit juga harus dijaga, terutama pada unit perawatan pasien diare untuk mencegah terjadinya infeksi antar pasien. Permukaan toilet harus selalu bersih dan diberi disinfektan.
Disinfektan akan membunuh kuman dan mencegah penularan antar pasien.
Disinfeksi yang dipakai adalah:
o Mempunyai kriteria membunuh kuman.
o Mempunyai efek sebagai detergen.
o Mempunyai efek terhadap banyak bakteri, dapat melarutkan minyak dan protein.
o Tidak sulit digunakan.
o Tidak mudah menguap.
o Bukan bahan yang mengandung zat yang berbahaya baik untuk petugas maupun pasien.
o Efektif.
o Tidak berbau, atau tidak berbau tak enak.

d) Perbaiki ketahanan tubuh
Di dalam tubuh manusia, selain ada bakteri yang patogen oportunis, ada pula bakteri yang secara mutualistik yang ikut membantu dalam proses fisiologis tubuh, dan membantu ketahanan tubuh melawan invasi jasad renik patogen serta menjaga keseimbangan di antara populasi jasad renik komensal pada umumnya, misalnya seperti apa yang terjadi di dalam saluran cerna manusia. Pengetahuan tentang mekanisme ketahanan tubuh orang sehat yang dapat mengendalikan jasad renik oportunis perlu diidentifikasi secara tuntas, sehingga dapat dipakai dalam mempertahankan ketahanan tubuh tersebut pada penderita penyakit berat. Dengan demikian bahaya infeksi dengan bakteri oportunis pada penderita penyakit berat dapat diatasi tanpa harus menggunakan antibiotika.

e) Ruangan Isolasi


Penyebaran dari infeksi nosokomial juga dapat dicegah dengan membuat suatu pemisahan pasien. Ruang isolasi sangat diperlukan terutama untuk penyakit yang penularannya melalui udara, contohnya tuberkulosis, dan SARS, yang mengakibatkan kontaminasi berat. Penularan yang melibatkan virus, contohnya DHF dan HIV. Biasanya, pasien yang mempunyai resistensi rendah eperti leukimia dan pengguna obat immunosupresan juga perlu diisolasi agar terhindar dari infeksi. Tetapi menjaga kebersihan tangan dan makanan, peralatan kesehatan di dalam ruang isolasi juga sangat penting. Ruang isolasi ini harus selalu tertutup dengan ventilasi udara selalu menuju keluar. Sebaiknya satu pasien berada dalam satu ruang isolasi, tetapi bila sedang terjadi kejadian luar biasa dan penderita melebihi kapasitas, beberapa pasien dalam satu ruangan tidaklah apa-apa selama mereka menderita penyakit yang sama.

8. Kesimpulan
• Faktor- faktor yang menyebabkan perkembangan infeksi nosokomial tergantung dari agen yang menginfeksi, respon dan toleransi tubuh, faktor lingkungan, resistensi antibiotika, dan faktor alat atau vektor.
• Agen Infeksi yang kemungkinan terjadinya infeksi tergantung pada: karakteristik mikroorganisme, resistensi terhadap zat-zat antibiotika, tingkat virulensi, dan banyaknya materi infeksius. Respon dan toleransi tubuh pasien dipengaruhi oleh: Umur, status imunitas penderita, penyakit yang diderita, obesitas dan malnutrisi, orang yang menggunakan obat-obatan immunosupresan dan steroid, intervensi yang dilakukan pada tubuh untuk melakukan diagnosa dan terapi. Faktor lingkungan dipengaruhi oleh padatnya kondisi rumah sakit, banyaknya pasien yang keluar masuk, penggabungan kamar pasien yang terkena infeksi dengan pengguna obat-obat immunosupresan, kontaminasi benda, alat, dan materi yang sering digunakan tidak hanya pada satu orang pasien. Resistensi Antibiotika disebabkan karena: Penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dan tidak terkontrol, dosis antibiotika yang tidak optimal, terapi dan pengobatan menggunakan antibiotika yang terlalu singkat, dan kesalahan diagnosa. Faktor alat, dipengaruhi oleh pemakaian infus dan kateter urin lama yang tidak diganti-ganti
• Macam penyakit yang disebabkan oleh infeksi nosokomial, misalnya Infeksi saluran kemih. Infeksi ini merupakan kejadian tersering, dihubungkan dengan penggunaan kateter urin. Nosokomial pneumonia, terutama karena pemakaian ventilator, tindakan trakeostomy, intubasi, pemasangan NGT, dan terapi inhalasi. Nosokomial bakteremi yang memiliki resiko kematian yang sangat tinggi.
• Mencegah penularan dari lingkungan rumah sakit terutama dari dinding, lantai, tempat tidur, pintu, jendela, tirai, kamar mandi, dan alat-alat medis yang telah dipakai berkali-kali. Readmore...

AMILOIDOSIS

Ameloidosis adalah sebutan untuk berbagai macam kondisi dengan adanya penumpukan protein amiloid pada organ dan/atau jaringan, sehingga mengakibatkan timbulnya penyakit. Sebuah protein adalah amiloid bila protein menjadi sebuah bentuk tak larut yang khas, yang disebut lembaran lipat-beta yang disebabkan oleh perubahan struktur sekunder proteinKurang lebih terdapat 25 protein yang dikenal dapat membentuk amiloid pada manusia. Sebagian besar terdapat dalam plasma darah.
Beberapa jenis amiloidosis dapat menyerang secara sistemis atau spesifik pada organ tertentu. Ada pula yang merupakan kelainan genetika karena mutasi pada protein prekursornya. Perubahan bentuk sekunder terutama disebabkan penyakit lain yang mengakibatkan terbentuknya protein tak normal yang berlebihan seperti pembentukan berlebihan rantai ringan gamma globulin pada mieloma multipel (atau disebut juga amiloid AL), atau pembentukan berlebihan protein fase akit secara berkesinambungan pada radang kronis (yang dapat menjadi amiloid AA).
Amiloid dapat didiagnosa melalui pemeriksaan histologis pada jaringan yang terkena. Penumpukan amiloid diidentifikasi dengan pewarnaan kongo merah dan dilihat melalui cahaya terpolarisasi, di mana penumpukan tersebut dikenal dengan 'refraksi ganda hijau apel'. Pemeriksaan kemudian dilanjutkan dengan uji-uji yang lebih khusus untuk protein amiloid. Biopsi dilakukan pada organ yang terkena. Semua penumpukan amiloid menyimpan komponen P amiloid serum (SAP atau serum amyloid P component), sebuah protein sirkulasi dari kelompok pentraksin. Pemindaian radionuklida SAP telah dapat melokalisasi penumpukan amiloid pada pasien.
Readmore...

POTRET PERKEMBANGAN ISLAM DI INDONESIA PASCA REFORMASI

Runtuhnya rezim orede baru membawa perubahan bagi peta peradaban di Indonesia, tidak hanya dari segi politik, pergerakan islam pun mendapatkan pencerahan. Sebagian besar organisasi islam yang dahulunya dibawah pengaruh rezim soeharto mulai berbenah diri, untuk memperbaiki sitem dan kembali ketujuan awal mereka sebagai organisasi islam.
''Organisasi-organisasi islam yang dulunya terkurung ,mulai berani menunjukkan taring mereka, para aktivis islam mulai berbenah untuk membangun organisasi-organisasi baru, mulai dari remaja di masjid, sampai aktivis-aktivis di kampus. Parpol-parpol (partai politik) yang berlabelkan islam mulai bangkit kembali, menawarkan diri mereka kepada masyarakat untuk mengikuti pesta demokrasi.
Yayasan-yayasan pendidikan islam mulai menjamur di santero penjuru nusantara, dengan berbagai pelayanan yang mereka tawarkan.
Suka atau tidak suka, organisasi islam yang telah mapan secara kultural, struktural maupun institusional yaitu Nahdhlatul Ulama dan Muhammadiyah, serta NW harus siap bersaing dengan dinamika pergerakan islam yang semakin berkembang dengan tumbuhnya pergerakan islam yang mengadopsi atapun menyatakan sebagai bagian ataupun cabang dari organisasi islam dari luar Indonesia. Diantaranya Hizbut Tahrir, Salafiyah, Jamaah Tabligh, Tarbiyah, ataupun gerakan bawah tanah Jamaah Jihad walaupun kurang menunjukkan eksistensinya dipermukan.
Berbicara tentang islam di Indonesia, kita tidak bisa lepas dari pergerakan, dan model-model organisasi islam yang berkembang saat ini.
Madzab pertama adalah perubahan pasif dan dominatif. Kerangka pola fikir dalam golongan ini adalah lebih dekat dengan pola gerakan salafiyah dalam pergerakan islam. Sedangkan dalam tataran metode kesadaran sosial disebut dengan kesadaran magis. Penganut madzab ini lebih dekat dengan kelompok islam yang hanya menyandarkan orientasi gerak dibidang ubudiyah dan ansih dengan dinamika politik dan sosial.
Organisasi islam akar rumput seperti Nahdhlatul Ulama, NW dan kalangan tradisional serta derivatnya cukup dominan mewakili madzab ini. Karena kerangka orientasi model organisasi seperti ini adalah lebih pada upaya mempertahankan dominasi kultur dan tradisi yang telah mapan dan dianut masyarakat Indonesia, begitu pula dalam keagamaan. Pengembangan lembaga politik, sosial ataupun pendidikan dalam naungan Ormas ini lebih pada figuritas dan kepunyaan pribadi ketimbang kekuatan usaha Ormasnya.
Madzab ini juga sangat dominan dianut oleh kelompok Salafiyah atau Wahabiyah yang mengadopsi madzab keagamaan dari Arab Saudi, karena pola kemasyarakatan yang pasif dan masih didominasi Kerajaan dalam politik, sehingga tidak menuntut adanya dinamika sosial politik.
Jamaah Tabligh yang begitu tradisional dalam penerapan faham keagamaan juga secara dominan mengikuti cara pandang ini.
Madzab kedua adalah perubahan Reformatif. Dalam pandangan yang kedua ini perubahan sosial lebih dititik beratkan pada perubahan humanis, yaitu untuk membangun kesadaran individu dalam aspek manusiawi sebagai akar dari perubahan sosial yang hendak diwujudkan. Man power development menjadi sesuatu yang diharapkan untuk mewujudkan perubahan. Sedangkan secara struktural, mereka akan mengikuti pola dan struktur yang sudah ada dan dianggap sebagai sesuatu yang sudah baik, mapan dan benar dan akan berubah sesuai dengan karakter perubahan manusianya.
Dalam pandangan madzab ini model pergerakan islam modern seperti Muhammadiyah dan derivatnya cukup mewakili. Dengan program pendidikan dan amal islam yang terkelola dengan baik dan dikembangkan secara progressif, organisasi ini berusaha untuk meningkatkan kesadaran dan kemampuan masyarakat dalam usahanya merealisasikan perubahan kehidupan sosial, ekomnomi, pendidikan, politik yang lebih baik. Ini dibuktikan dengan kontribusi besar para tokohnya dalam usaha ikut serta menentukan pondasi negara ini walaupun dalam tataran nasionalisme.
Pergerakan islam lain yang juga condong menggunakan pendekatan paradigma perubahan-perubahan sosial model ini adalah pergerakan islam Tarbiyah. Gerakan ini memiliki orientasi utama untuk membangun konsep dan struktur berdasarkan islam dalam semua bidang dengan jargonnya AlIslam huwal Hal dan dengan cakupan global, yang mereka sebut dengan Ustadziatul ‘Alam. Namun dalam tataran geraknya mereka menggunakan tahapan-tahapan perubahan yang disebut dengan Mihwar. Sehingga gerakan ini cenderung untuk melakukan perubahan secara humanis dan reformatif islam.
Pergerakan islam ini cukup menarik untuk dicermati karena pengaruhnya yang berkembang secara signifikan. Dalam tatanan reformasi politik pergerakan ini membangun sayap politiknya melalui Partai Keadilan yang kemudian berubah menjadi Partai Keadilan Sejahtera, yang sekarang memiliki kemampuan politik yang cukup signifikan sebagai kekuatan partai islam terbesar,begitu pula dalam pengembangan amal islam keagamaan, pendidikan, kesehatan dan bidang sosial lainnya dengan pendirian Pesantren, Sekolah Islam, Lembaga Sosial dan Zakat serta berbagai misi sosial dan kesehatan ataupun budaya yang cukup mewarnai. Dalam pembangunan SDM, pergerakan islam ini juga cukup dominan memberikan warna keislaman di lembaga-lembaga pusat pendidikan tinggi serta lembaga riset IPTEK nasional.
Madzab ketiga adalah perubahan transformatif. Dalam pandangan ini perubahan sosial dibangun dengan kesadaran kritis revolusioner. Dalam paradigma kesadaran kritis, inti permasalahan dan perubahan sosial adalah pada struktural dalam sistem tatanan sosial, politik, ekonomi, budaya dan bidang lainnya. Sehingga perubahan sosial dapat diwujudkan melalui dialektika thesa dan antithesa untuk membangun struktur yang secara fundamen baru dan terlepas dari struktur yang ada yang dianggap rusak dan penyebab ketidakadilan.
Untuk saat ini meskipun masih belum signifikan pengaruhnya tetapi pergerakan islam revolusioner seperti Jamaah Jihad yang dalam hal ini bisa terwakili oleh Majelis Mujahidin dan Ansharuttauhid bisa mewakili cara pandang perubahan sosial dalam paradigma ini. Dengan mengadopsi pemikiran fundamentalisme ideologis Jamaah Islamiyah yang berkembang di Mesir yang kemudian melakukan tranformasi kedalam jaringan Al-Qaedah, sempalan pergerakan organisasi jihad internasional ini ingin menunjukkan eksistensinya dengan berbagai serangan teror terhadap kepentingan-kepentingan asing di negeri ini. Selain itu dalam pandangan mereka pemerintahan yang tidak berdasarkan ideologis dan hukum islam adalah wajib dihancurkan dan diperangi.
Selain model revolusi dengan kekerasan, pergerakan islam lain yang tidak menggunakan jalur kekerasan fisik tetapi dengan revolusi pemikiran yang bisa dikatagorikan menganut paradigma perubahan transformatif revolusioner ini adalah Hizbut Tahrir. Wacana dan doktrin revolusi pemikiran pergerakan islam ini dibangun dengan diskusi-diskusi, buku, booklet, ataupun selebaran-selebaran dialogis untuk memberikan pengaruh dan menanamkan keyakinannya kepada umat islam untuk mengikuti pola pikir yang mereka anut, terutama dari golongan terdidik. Metode revolusioner dalam mewujudkan perubahan sosial yang ditempuh Hizbut Tahrir dapat dikatagorikan dalam dua jalan utama. Jalan pertama untuk melakukan revolusi struktural adalah dengan merebut kepemimpinan yang mereka sebut dengan Thulabun Nusroh, atau pencarian perlindungan, dengan jalan lobi-lobi dan diskusi politik dengan pemimpin-pemimpin negara, masyarakat ataupun keagamaan mereka berusaha memberikan pengaruh pemikiran, sehingga diantara para pemimpin itu bersedia untuk menempuh jalan dan cara pandang mereka untuk bersama-sama mereka mewujudkan terbentuknya daulah islam Khilafah Islamiyah dan tegaknya syariat islam. Sedangkan jalan yang kedua adalah dengan Ash-Shira’ ul-Fikra untuk melakukan revolusi sosial, yaitu dengan memberikan pengaruh pemikiran secara luas kepada masyarakat bawah dengan cara menghancurkan wibawa pemerintahan, dan mempertontonkan kekurangan, kegagalan ataupun kebobrokan-kebobrokan kepemimpinan negara serta menganggap seluruh pemerintahan negeri-negeri islam saat ini adalah Darul Kufr alias dianggap Negara kafir. Hal tersebut bertujuan untuk menghilangkan kepercayaan masyarakat pada pemimpin-pemimpin pemerintahan terutama negeri-negeri islam, sehingga pada akhirnya akan mampu menggerakkan masyarakat untuk bersedia bergerak bersama HT melakukan revolusi terhadap rezim yang berkuasa.
Dari ketiga klasifikasi madzab perubahan sosial ini tidak berdasarkan nilai-nilai dogmatis keagamaan bahwasanya madzab yang yang satu lebih benar ketimbang madzab lainnya, namun lebih berdasarkan metode dan mekanisme transfer nilai yang ditawarkan dan dikembangkan masing-masing madzab. Madzab-madzab ini akan menentukan bagaimana platform pergerakan islam, kepemimpinan, serta pola fikir yang dianut pengikutnya yang menjadi nilai idealisme yang diperjuangkan untuk melakukan perubahan sosial.'' Readmore...

Unik Merkurius, Venus, Mars, dan Saturnus Berada dalam Satu Garis

Lembaga Antariksa dan Penerbangan Nasional (LAPAN) mengatakan sejumlah planet di sistem tata surya seperti Merkurius, Venus, Mars, dan Saturnus akan tampak berada dalam satu garis lurus pada Selasa malam.

''Selasa malam ini akan terlihat lebih jelas dalam satu garis lurus, khususnya setelah Merkurius terbenam pukul 18.30 WIB, kemudian sekitar pukul 21.00 WIB menyusul Venus terbenam, lebih malam lagi Mars, dan Saturnus,'' kata peneliti Bidang Matahari dan Antariksa Pusat Pemanfaatan Sains Antariksa LAPAN, Abd Rahman, di Jakarta, Selasa (6/7). Fenomena alam itu sayangnya tak bisa dilihat menggunakan mata telanjang. Menurut Rahman, kejadian itu merupakan hal biasa dalam perputaran planet-planet atau benda ruang angkasa. Menurutnya, delapan planet yang mengitari matahari di tata surya ini memang berada dalam satu bidang ekliptika, sehingga jika dilihat dari bumi, maka akan mungkin untuk terlihat dalam satu garis lurus.

''Diibaratkan delapan planet ini merupakan bola-bola yang terletak pada satu meja datar, meskipun berserakan tetapi jika dilihat dari satu posisi dari sudut pandang suatu bola tertentu yang juga ada di meja itu, maka bisa saja seolah berada pada satu garis lurus,'' jelasnya.

Karena itu, Rahman mengimbau masyarakat untuk tidak percaya pada kabar burung yang mengatakan malam nanti bakal terjadi bencana. Sebelumnya, beredar kabar berantai bahwa NASA mengumumkan tepat pukul 5:00 pm waktu Greenwich atau pukul 12:00 WIB tengah malam ini planet Merkurius, Bumi, Venus, Uranus, dan Neptunus berada tepat satu garis dengan Matahari. Hal ini terjadi 20.000 ribu tahun sekali.

Akibatnya gaya gravitasi menjadi bertambah enam kali lipat, sehingga pada saat itu akan terjadi fenomena luar biasa, yakni di antaranya laut akan mengalami pasang naik, dan kemungkinan laut akan meluap. Lantas, berat benda akan meningkat enam kali lipat dan semua benda akan tertarik ke permukaan bumi. Disebutkan juga NASA sudah memperingatkan semua perusahaan penerbangan agar tidak take off pada jam tersebut karena fenomena ini akan berlangsung sekitar 10 menit.

Menanggapi hal itu, Rahman menegaskan, berita tersebut hanya kabar bohong, karena fenomena itu tidak akan berdampak apapun. ''Sebenarnya planet-planet yang tampak berada pada satu garis lurus itu terjadi beberapa hari ini, tetapi malam ini akan tampak paling jelas,'' tegasnya. Readmore...

keluh kesahku berdoa tuhan..

Tuhan aku tiba-tiba mengenalmua hari ini tanpa sepotong perjumpaan yang aku sadari dan terekam dalam memoriku. jangan salahkan jika (terkadang) aku meragukanmu, apalagi mencaci, membenci, dan memusuhi seperti yang dilakukan sekelompok hambamu saat ini, tuhan bukan kau tak pantas memusuhiku tapi aku tak sepadan kau jadikan musuh. cukup tuhan hilangkan saja keraguan itu dari dadaku, bukankah itu mudah bagimu.

''hati kecilku selalu bergumam melihat sepak terjang hambamu itu yang katanya membelamu dan memperjuangkan agamamu, tuhan apa iya kamu harus kami bela?! apa iya kau mempunyai agama?! mereka selalu geram dengan orang yang belum meyakini keberadaanmu padahal mereka juga tak pernah berjumpa denganmu sama seperti aku, tak pernah ada sepotong kue, dan secangkir kopi hangat yang terasa ketika bertandang ke rumahmu.

tuhan bukankah semua harus berproses melewati tahapan-tahapan yang kau gariskan dan ketika seorang keluar dari garis itu garis yang lurus yang kau sebut shoratalmustaqim maka ia akan binasa seperti yang pernah disampaikan hambamu yang yang paling mulia itu "taraktukum 'ala matsalil baidha' lailuha kanahariha la yazyghu 'anha illa halikun"

bukankah kau juga tak pernah menghukum ibrahim saat ia meyakini bulan sebagai tuhannya atau ketika selanjutnya ia menganggap matahari sebagai tuhannya dan ketika ia Ibrahim as memepercayai bintang sebagai sesembahannya yang kau abadikan dalam Al-qur'an (Al-an'am 76-78)

juga ketika hambamu meminta arinie kaifa tuhyil mauta?, jadi tuhan ketika ada yang meragukanmu termasuk aku bukankah itu adalah manusiawi bukankah sudah ada presedennya jadi bukanlah hal yang baru yang harus membuatmu terkejut apalagi "hamba-hamba yang membelamu itu" 

entah kapan engkau mengamanahi mereka atau jangan-jangan mereka melakukan kudeta untuk merebut kekuasaanmu, memang benar engkau pernah mengatakan dan ini yang sering mereka bilang in tanshurulloha yanshurukum, wa yutsabbit aqdamakum, tapi apa kau meridhai orang-orang yang membelamu justru mencedrai hak sesama manusianya dan atas namamu lagi.bukankah seseorang yang bersalah,melukai dan membuat hati seorang sakit yang dalam bahasa muhammad saw disebut zhaalim harus meminta maaf kepada yang dizholiminya (mazhluum) baru kelak engkau akan memaafkannya di akherat.

dicopy dari NOTE Fb Donnie takkan ingkar, dan difaste di halaman ini pukul 00.56, 23 jam setelah tulisan ini diterbitkan. bwt sahabat lagonder silahkan diberikan komentar tentang tulisan rekan kita ini.'' Readmore...